健康保険を使うメリット

ご自身に過失があるのであれば,健康保険を使ったほうが良い場合があります。

過失部分の自己負担額を減らせる

治療費は相手の任意保険会社が支払ってくれることが多いですが,自身に過失がある場合,最終的にはその過失分は自己負担となります。
例えば,自身に3割過失があった場合,治療費に20万円かかったとすれば,その3割の6万円は自己負担となり,最後に支払われる賠償金から差引かれて精算されることになります。

健康保険を使えば窓口負担(健保の一部負担金)は3割程度となります。自分の過失分の負担はその窓口負担のさらに3割となりますので,治療費の負担を軽減することができます。
しかも,健康保険を使わない場合は自由診療となりますが,自由診療の単価は健康保険を使った場合より高額なのが通常ですから,実際にはその差はさらに大きくなります。

過失に関して,自賠責は7割未満の過失は問題とせず全額支払いをするから,多少の過失があっても自由診療でよいのだといわれることがあります。
しかし,これは少し違います。確かに自賠責からの支払いを受けて終わりならそれでも良いのですが,自賠責の支払額は最低限のもので,本来は自賠責で支払われなかった部分は相手方に請求できるのです。
その時に,自賠責で支払われた部分も含めて過失相殺がされますから,結局自己負担になるのです。
よって,やはり過失が少ない場合でも健康保険を利用するメリットはあります。

自賠責の支払い枠を温存できる

治療費を抑えることで自賠責の支払い枠を温存できるというメリットもあります。
傷害の場合,自賠責保険の支払額は120万円が上限となります。治療費や休業損害,慰謝料などを全部併せて120万円までが自賠責保険の支払額の上限なので,それを超えた分は加害者(の任意保険)に請求しなければなりません。
自賠責への請求が必要なケースなどでは,治療費だけで枠を使いすぎないよう健康保険を使った方がよいこともあります。
特に入院や手術などは高額な医療費がかかることがあるので注意が必要です。

上記のような事情を考えれば,過失が大きいときは健康保険の利用がセオリーといってもよいと思います。

診療報酬単価の争いを回避できる

近年は裁判をしたとき,自由診療の相当性をめぐって治療費の額が争いになることも増えています。自由診療で治療していると,実際にかかった治療費でも全額が認められるとは限らないのです。その点からも健康保険利用の魅力があがっています。
保険診療の場合,1点の単価は10円とされていますが,自由診療の場合はそのような制約はありません。
自由診療には制約がないといっても,1点の単価が20円を超えてくると裁判の際問題となる可能性があります。

自由診療の報酬基準として,自賠責診療費算定基準(日医基準)というものが平成元年に発表されました。
これは日本医師会と損保会社が合意のもと作成した基準なので合理性があるように思われますが,各医療機関が利用を強制されるわけではありません。
病院が自賠責診療費算定基準を使っているなら,とりあえず合理的な料金だと思ってよいでしょう。

健康保険を使うデメリット

診療内容が制限される

保険診療だと治療内容に制約がありますのでその点は注意が必要です。
特に急性期は自由診療で必要な治療を十分にした方がよいといわれることもありますので,医師とよく相談しましょう。

病院との関係悪化?

また,健康保険を使用すると,医師が自賠責書式の診断書を記載してくれないケースがあります。
その理由は,健康保険を使っている場合は,病院と自動車保険は無関係だからということのようです。

しかし,健康保険を利用している場合でも,自賠責に被害者請求ができる以上,それに必要な診断書(特に後遺障害診断書)を作成してもらうことは患者にとって不可欠であり,上記の理由が説得的とは思えません。

医療機関の中には後遺障害診断書を加害者の任意保険会社の書式と誤解しているケースも見受けられますが,後遺障害診断書はあくまで自賠責の等級認定のために必要な書類です。
そして自賠責の制度は法律で設立し,加入が義務付けられているもので,診断書はその支払い手続きに必要な書類なのです。
損保会社も裁判所も後遺障害については自賠責の等級を最重視していますので,後遺障害診断書を作成しないということは患者の賠償請求を許さないに等しい対応なのです。

自賠責の支払い調査をする損保料率機構は,自賠責書式でない診断書でも,必要事項の記載があれば後遺障害認定を含む支払い手続きをするとの情報もあります。
ただ,「必要事項の記載があれば」という条件がありますので,独自の書式だと記載漏れがあって非該当とされるおそれがぬぐえません。
それなら最初から自賠責書式で作成して欲しいところです。

病院に健康保険の利用を拒否されたら

病院によっては交通事故による負傷の治療には健康保険は使えないといわれる場合があります。

加害者のいる交通事故によって生じた怪我の治療費はその加害者が負担すべきなのに,健康保険を使うとその負担が健康保険の加入者や税金に移ってしまうため妥当でないとの考えが基本にあります。
あとは,単純に自由診療の方が診療報酬が高いということもあるかもしれません。
交通事故は通常の傷病に比べて事務作業などの手間がかかるとの指摘もあります。

もっとも,健康保険を使っても,健康保険組合は自らが支払った分を加害者,加害者の自賠責保険や任意保険会社に求償することができますので,上記のような配慮が必要であっても,実際には健康保険を使うことは認められています。

健康保険を使うときには「第三者行為による傷病届」という書類を出す必要があるのですが,これは求償のために必要な書類なので提出が求められるのです。

自身の人身傷害保険を利用する場合に,保険会社から健康保険を使うよう要請されることがあります。
このような場合にも,病院側は保険会社の値切り行為に等しいものととらえて,健康保険の利用を快く思わないことがあります。

いずれにせよ,交通事故で負傷した患者が健康保険の利用を希望しているなら基本的に病院は拒否できません(労災が利用できる場合等法令に基づく場合は除く)。
病院が誤解しているか,わかっていて拒否しているかいずれかです。

健康保険や労災を使った場合の注意点

細かい話になりますが,上記のとおり健康保険や労災が治療費の一部を負担した場合,被害者の加害者に対する損害賠償請求権の一部が保険組合等に移ります。

保険組合等は加害者に対する請求のみでなく,加害者の自賠責保険に対する請求も可能となります。

傷害の場合の自賠責保険の支払上限は120万円ですから,この枠を社会保険側にとられないよう注意が必要です(競合した場合は相手が健康保険なら被害者が優先です。)。

過失割合が大きかったりして相手の保険会社が支払いをしないようなときは,被害者は自賠の枠を自分で使えるよう注意して行動する必要があります。